(RED)
(PLAN)
Estas son algunas características y beneficios del plan:
**No incluye a los médicos gastroenterólogos de The Baton Rouge Clinic.
*Los planes Bridge Blue POS son productos de HMO Louisiana, Inc., una subsidiaria de Blue Cross and Blue Shield of Louisiana. Ambas compañías son licenciatarias independientes de Blue Cross Blue Shield Association. Blue Cross and Blue Shield of Louisiana está constituida como Louisiana Health Service & Indemnity Company.
Nombre del plan |
Bridge Community Blue
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|---|---|---|---|---|---|
| Aspectos básicos | |||||
| Deducible (individual) | $4,500 | ||||
| Lo máximo que paga de su bolsillo (individual) | $7,900 | ||||
| Coaseguro que pagamos dentro de la red | 70 % | ||||
| Coaseguro que usted paga dentro de la red | 30 % | ||||
| Coaseguro que pagamos fuera de la red | 50 % | ||||
| Coaseguro que usted paga fuera de la red | 50 % | ||||
| Lo que usted pagará si visita los siguientes lugares: | |||||
| Atención primaria, usted paga | $40 por visita | ||||
| Quality Blue, usted paga | $40 por visita | ||||
| Especialista, usted paga | $60 por visita | ||||
| Atención de urgencia, usted paga | $60 por visita | ||||
| Centro quirúrgico ambulatorio, usted paga | Deducible y luego 30 % de coaseguro | ||||
| Sala de emergencia, usted paga | Deducible y luego 30 % de coaseguro | ||||
| Admisión de internación en hospital, usted paga | Deducible y luego 30 % de coaseguro | ||||
| Lo que usted pagará por medicamentos recetados y otros servicios médicos: | |||||
| Deducible de medicamentos por miembro | $1,000 | ||||
| Medicamentos recetados, por receta |
Nivel 1: Deducible de medicamentos genéricos y luego copago de $15 Nivel 2: deducible de medicamentos de marca preferidos y luego 20 % de coaseguro (máx. de $250) Nivel 3: deducible de medicamentos de marca no preferidos y luego 30 % de coaseguro (máx. de $250) |
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| Servicios de atención preventiva | Cubierto; excluye los anticonceptivos | ||||
| Visita al consultorio por atención del embarazo | Deducible de maternidad por separado de $7,500 y luego 30 % de coaseguro | ||||
| Servicios de rehabilitación de terapia física, ocupacional y del habla | $40 por visita; límite máximo de $5,000 por período de beneficios | ||||
| Salud mental y trastornos por consumo de sustancias (visita al consultorio) | $40 por visita | ||||
| Salud mental y trastornos por consumo de sustancias (paciente internado) | Deducible y luego 30 % de coaseguro | ||||
| Salud mental y trastornos por consumo de sustancias (paciente ambulatorio) | Deducible y luego 30 % de coaseguro | ||||
| Servicios dentales y de visión pediátricos | No incluidos | ||||
Nombre del plan |
Bridge Community Blue
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|---|---|---|---|---|---|
| Aspectos básicos | |||||
| Deducible (individual) | $4,500 | ||||
| Lo máximo que paga de su bolsillo (individual) | $7,900 | ||||
| Coaseguro que pagamos dentro de la red | 70 % | ||||
| Coaseguro que usted paga dentro de la red | 30 % | ||||
| Coaseguro que pagamos fuera de la red | 50 % | ||||
| Coaseguro que usted paga fuera de la red | 50 % | ||||
| Lo que usted pagará si visita los siguientes lugares: | |||||
| Atención primaria, usted paga | $40 por visita | ||||
| Quality Blue, usted paga | $40 por visita | ||||
| Especialista, usted paga | $60 por visita | ||||
| Atención de urgencia, usted paga | $60 por visita | ||||
| Centro quirúrgico ambulatorio, usted paga | Deducible y luego 30 % de coaseguro | ||||
| Sala de emergencia, usted paga | Deducible y luego 30 % de coaseguro; se exime si lo internan | ||||
| Admisión de internación en hospital, usted paga | Deducible y luego 30 % de coaseguro | ||||
| Lo que usted pagará por medicamentos recetados y otros servicios médicos: | |||||
| Deducible de medicamentos por miembro | $1,000 | ||||
| Medicamentos recetados, por receta |
Nivel 1: Deducible de medicamentos genéricos y luego copago de $15 Nivel 2: deducible de medicamentos de marca preferidos y luego 20 % de coaseguro (máx. de $250) Nivel 3: deducible de medicamentos de marca no preferidos y luego 30 % de coaseguro (máx. de $250) |
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| Servicios de atención preventiva | Cobertura completa; no incluye anticonceptivos | ||||
| Visita al consultorio por atención del embarazo | Deducible de maternidad por separado de $7,500 y luego 30 % de coaseguro | ||||
| Servicios de rehabilitación de terapia física, ocupacional y del habla | $40 por visita; límite máximo de $5,000 por período de beneficios | ||||
| Salud mental y trastornos por consumo de sustancias (visita al consultorio) | $40 por visita | ||||
| Salud mental y trastornos por consumo de sustancias (paciente internado) | Deducible y luego 30 % de coaseguro | ||||
| Salud mental y trastornos por consumo de sustancias (paciente ambulatorio) | Deducible y luego 30 % de coaseguro | ||||
| Servicios dentales y de visión pediátricos | No incluidos | ||||
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