Transparencia de los datos para Louisiana Health Service & Indemnity Co.

** En algunos casos, la información presentada aquí solo puede aplicarse a planes de salud ofrecidos por mercados creados por el gobierno.

Responsabilidad fuera de la red y facturación de saldo

La facturación de saldo se produce cuando un proveedor de atención médica le factura un saldo restante en su factura después de que su plan de salud paga su parte, junto con los costos que usted debe pagar. Ese importe es la diferencia entre lo que el proveedor de atención médica cobró (cargos de la factura) y el importe que su plan cubrió (cantidad permitida), que incluye el importe que le toca pagar a usted (deducibles, copagos y coaseguro). Por ejemplo, si su servicio de atención médica cuesta $200, y usted y su plan de salud pagaron $110, el proveedor de atención médica puede realizar una facturación de saldo por los $90 restantes. A menudo, la facturación de saldo se produce cuando visita médicos, clínicas, hospitales, laboratorios y otros proveedores de atención médica que no están en la red de su plan de salud. Los médicos dentro de la red tienen prohibido por contrato facturarle la diferencia entre los cargos de la factura y las cantidades permitidas. 

Louisiana Health Service & Indemnity Company tiene una red selecta de proveedores de médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica. Cuando visita proveedores de atención médica fuera de su red, Louisiana Health Service & Indemnity Company normalmente paga un porcentaje menor de la factura por sus servicios que cuando lo hace para proveedores de atención médica dentro de la red. Podría recibir una facturación de saldo por la diferencia entre los cargos de la factura y la cantidad total que usted y su plan de salud pagan. Siempre pagará menos de su bolsillo cuando visite a proveedores de atención médica dentro de su red.

Si tiene una emergencia médica, puede dirigirse al departamento de emergencias del hospital más cercano.  Sin embargo, cuando esos servicios de emergencias son provistos por un centro no participante o un proveedor no contratado de ese centro, de acuerdo con la ley federal, la cantidad pagada por su plan de salud es la más alta de las tres cantidades a continuación:

1) la cantidad negociada con los proveedores dentro de la red para el servicio de emergencia provisto; (2) la cantidad correspondiente al servicio de emergencia calculada mediante el mismo método que el plan generalmente usa para determinar pagos de servicios fuera de la red (por ejemplo, los cargos usuales, habituales y razonables); o, (3) la cantidad que se pagaría con Medicare por el servicio de emergencia. Sin embargo, el proveedor no contratado puede realizar una facturación de saldo al paciente.

Definición de los centros de servicios de Medicare y Medicaid de EE. UU.: la facturación de saldo ocurre cuando un proveedor fuera de la red le factura a un afiliado cargos que no son copagos, coaseguros ni cantidades restantes del deducible. 

Envío de reclamaciones de afiliados

Una reclamación es una solicitud escrita o electrónica a su compañía de seguro de salud por el pago de servicios de atención médica cubiertos por su plan.  En la mayoría de los casos, las reclamaciones deben enviarse dentro de los 15 meses posteriores a la fecha del servicio; de lo contrario, su plan de salud le negará los beneficios. Para los planes autofinanciados, el plazo puede ser menor.

Normalmente, las reclamaciones las presentan los médicos y proveedores de atención médica. Pero si usted necesita enviar una reclamación para un servicio de atención médica, envíela en papel por correo a:

Blue Cross and Blue Shield of Louisiana
Procesamiento de reclamaciones
PO Box 98029
Baton Rouge, LA 70898-9029

Cuando envíe la reclamación, tome las siguientes medidas para que esta se procese rápidamente:

  1. Use el formulario de reclamación apropiado
  2. El número de contrato que escribió en el formulario de reclamación debe coincidir con el número de su tarjeta de identificación
  3. Indique su fecha de nacimiento
  4. Si la reclamación es por un familiar (dependiente) cubierto en su plan de salud, indique el parentesco que esa persona tiene con usted, p. ej., cónyuge, hijo.
  5. Debe contar con una declaración del proveedor de atención médica que indique todos los cargos para su servicio. Adjúntela al formulario de reclamación cuando lo envíe.
  6. La declaración del proveedor de atención médica debe indicar su nombre, dirección y número de identificación fiscal. Indique la fecha del servicio de atención médica.
  7. Su proveedor de atención médica debe indicar los códigos de sus servicios de atención médica.

NOTA: Si le falta alguno de los datos de los pasos 5 a 7, pídale a su proveedor de atención médica que lo ayude a completar la información faltante.

  • Complete todos los campos del formulario de reclamación y fírmelo.

Si tiene preguntas sobre cómo enviar una reclamación, llame a Atención al Cliente al número que aparece en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro.

Política sobre períodos de gracia y reclamaciones pendientes durante el período de gracia

Si recibe ayuda financiera del gobierno federal en forma de subsidios para pagar las primas de un plan de salud que usted compra a través de healthcare.gov, y usted paga al menos un mes completo de su prima, tendrá un período de gracia de tres meses si no paga su prima a tiempo. Si recibe ayuda para pagar sus primas, su plan de salud pagará las reclamaciones de los servicios obtenidos durante el primer mes de su período de gracia. Después de ese primer mes, si no ha pagado la totalidad de su prima, su plan de salud enviará un aviso de mora a la dirección que indicó cuando compró su plan de salud. Si para el segundo mes aún no pagó las primas que debe, su plan de salud suspenderá las reclamaciones de servicios que tenga y no las pagará hasta que usted pague su prima. “Reclamaciones pendientes” significa que su plan de salud no pagará inmediatamente las reclamaciones por los servicios de salud brindados durante el segundo y tercer mes de su período de gracia. Su plan de salud notificará a sus proveedores de atención médica que usted no ha pagado su prima y que sus reclamaciones están pendientes (suspendidas). Al finalizar los tres meses, si no ha pagado el importe total de su prima, la cobertura de su plan de salud se cancelará, a partir del final del primer mes de su período de gracia de tres meses.

Por ejemplo, si su período de gracia es enero, febrero y marzo, y su cobertura de atención médica se cancela después de marzo (el tercer mes), su cobertura quedará cancelada desde el 31 de enero (el primer mes de su período de gracia).

Si no recibe ayuda financiera para pagar sus primas, tiene un período de gracia de 30 días que comienza en la fecha de vencimiento de la prima. Si no realizó los pagos de su prima para el final del período de gracia de 30 días, su cobertura quedará cancelada a partir del último día en que sus primas estaban totalmente pagas.

Por ejemplo, si su período de gracia es abril, y la fecha de vencimiento de su prima era el 1 de abril, si no paga, su cobertura quedará cancelada después del 30 de abril de forma retroactiva al 31 de marzo (el último día en que se sus primas estaban totalmente pagas).

Denegaciones retroactivas

En ocasiones, su plan de salud puede pagar una reclamación por un servicio de atención médica que recibió y, luego, darse cuenta de que la reclamación no debería haberse cubierto. En esos casos, el plan de salud puede denegar retroactivamente la reclamación, y usted será responsable de pagarla.

Eso puede suceder porque:

  • Su cobertura cambió
  • Su participación en el plan de salud finalizó, y ya no estaba cubierto en la fecha en que recibió el servicio (vea la sección más arriba)

Generalmente, eso sucede si usted ya no es elegible para recibir cobertura o no paga sus primas de atención médica a tiempo. Además, su plan de salud puede recuperar el pago de una reclamación si se pagó de más o de forma incorrecta.

Debe asegurarse de pagar su prima a tiempo todos los meses para evitar que lo rechacen o recibir una denegación de la reclamación. 

Definición de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de EE. UU.: una denegación retroactiva es una revocación de una reclamación pagada anteriormente por la cual el afiliado pasa a ser responsable del pago.

Recuperación de los sobrepagos del afiliado

Si su plan de salud detecta que pagó más de lo que debía por su prima de atención médica, deberá recibir un reembolso. Si aún es un miembro activo de su plan de salud, su plan de salud aplicará la cantidad que pagó de más como crédito en la próxima factura de la prima, a menos que solicite un reembolso. Puede solicitar un cheque de reembolso enviando una solicitud por escrito firmada o llamando a atención al cliente al número que aparece en el reverso de su tarjeta de identificación.

Definición de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de EE. UU.: la recuperación de los sobrepagos del afiliado es el reembolso del sobrepago de una prima por parte del afiliado debido a una sobrefacturación del asegurador.

Necesidad médica, plazos de autorización previa y responsabilidades del afiliado

Los servicios médicamente necesarios se definen como:

servicios de atención médica, tratamientos, procedimientos, equipos, medicamentos, dispositivos, artículos o suministros que un proveedor, mediante un criterio clínico prudente, le proporcionaría a un paciente con el fin de prevenir, evaluar, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión o sus síntomas, y que:

  1. cumplan con los estándares nacionalmente aceptados de práctica médica;
  2. sean clínicamente apropiados, en términos de tipo, frecuencia, alcance, nivel de atención, lugar y duración, y se consideren efectivos para la enfermedad o lesión del paciente, y
  3. no sean principalmente para la comodidad y conveniencia personal del paciente o del proveedor, y no sean más costosos que los servicios, tratamientos, procedimientos, equipos, medicamentos, dispositivos, artículos o suministros alternativos, o una secuencia de ellos, con las mismas probabilidades de obtener resultados terapéuticos o diagnósticos equivalentes respecto del diagnóstico o tratamiento de la enfermedad o lesión del paciente. Para esos fines, “estándares de práctica médica aceptados a nivel nacional” significa estándares basados en evidencia científica creíble que aparecen en publicaciones revisadas por pares, generalmente reconocidos por la comunidad médica relevante, recomendaciones de la Sociedad de Especialidades Médicas y los puntos de vista de los médicos que ejercen en áreas clínicas relevantes y cualquier otro factor relevante.

 

“Autorización previa” significa que su plan de salud determina si un servicio de atención médica, plan de tratamiento, medicamento o equipo es médicamente necesario.

Si su plan de salud requiere autorización previa para un servicio, hable con su proveedor de atención médica para seguir los pasos de autorización previa requeridos.
https://providers.bcbsla.com/-/media/Files/Providers/AuthorizationForm18NW2302-pdf.pdf?la=en

En general, el plazo para las solicitudes de autorización previa es:

  • Urgente: lo más pronto posible y no más de 72 horas
  • No urgente: dentro de los 15 días

Una solicitud de atención de urgencia es una solicitud de un servicio de atención médica o tratamiento para los cuales los períodos para tomar una determinación sobre una solicitud de atención no urgente podría poner en serio riesgo la vida o la salud de la persona cubierta, o la capacidad de la persona cubierta de recuperar su máxima función o, según la opinión de un médico con conocimientos sobre la afección de la persona cubierta, podría causarle a la persona cubierta dolor intenso que no podría aliviarse adecuadamente sin el servicio de atención médica. Toda solicitud sobre la que un médico con conocimientos de la afección de la persona cubierta determine que se trata de una solicitud de atención de urgencia se tratará como tal.

Sanciones por no obtener autorización: admisiones, servicios para pacientes ambulatorios y otros servicios y suministros cubiertos

Si la autorización no se solicita antes de la admisión o de recibir otros servicios y suministros cubiertos que requieren autorización, tendremos derecho a determinar si la admisión u otros servicios y suministros cubiertos eran médicamente necesarios. Si los servicios no eran médicamente necesarios, la admisión u otros servicios y suministros cubiertos no se cubrirán, y el miembro deberá pagar todos los cargos en los que incurrió.

Si los servicios eran médicamente necesarios, se proporcionarán los beneficios según la categoría de participación del proveedor que brinda los servicios, de la siguiente manera:

a. Admisiones

(1) Si un proveedor de la red o un proveedor participante no obtiene la autorización requerida, reduciremos los cargos permitidos en el importe de la sanción estipulada en el contrato del proveedor con nosotros o con otro plan de Blue Cross and Blue Shield.  Esta sanción se aplica a todos los cargos de pacientes internados cubiertos.  El proveedor de la red o el proveedor participante es responsable de todos los cargos no cubiertos. El miembro sigue siendo responsable de todo porcentaje de copago, deducible y coaseguro indicado en el programa de beneficios.

(2) Si un proveedor no participante no obtiene la autorización requerida, reduciremos los cargos permitidos en el importe de la sanción estipulada en el esquema de beneficios. Esta sanción se aplica a todos los cargos de pacientes internados cubiertos. El miembro es responsable de todos los cargos no cubiertos y de todo porcentaje de copago, deducible y coaseguro indicado en el esquema de beneficios.

Responsabilidad adicional del miembro si no se solicita autorización para una admisión de internación en un hospital proveedor no participante: $1,000.00 de reducción en los cargos permitidos.

b. Servicios para pacientes ambulatorios, otros servicios y suministros cubiertos

(1) Si un proveedor de la red no obtiene la autorización requerida, podemos reducir el cargo permitido en un treinta por ciento (30 %).  Esta sanción se aplica a todos los servicios y suministros que requieran autorización y que no sean los cargos de la internación. El proveedor de la red es responsable de todos los cargos no cubiertos. El miembro sigue siendo responsable de su copago, deducible y porcentaje de coaseguro aplicable indicado en el esquema de beneficios.

(2) Si un proveedor fuera de la red no obtiene la autorización requerida, los beneficios se pagarán al nivel más bajo fuera de la red indicado en el esquema de beneficios. El miembro es responsable de todos los cargos no cubiertos y sigue siendo responsable del copago, deducible y porcentaje de coaseguro aplicable indicado en el esquema de beneficios.

Nuestro programa de administración de utilización de medicamentos está diseñado para promover la seguridad de los miembros, un uso apropiado y rentable de los medicamentos, y la calidad de la atención médica.  Como parte de nuestro programa de administración de utilización de medicamentos, los miembros y/o los médicos deben solicitar y recibir autorización previa para ciertos medicamentos recetados y suministros a fin de acceder a los beneficios de medicamentos recetados. La lista de categorías de medicamentos recetados que requieren autorización previa está disponible para visualizar en nuestro sitio web en www.bcbsla.com/pharmacy o llamando al número de teléfono de Atención al Cliente que aparece en la tarjeta de identificación del miembro. Si un medicamento recetado requiere autorización previa, el médico del miembro debe llamar al número de teléfono de autorización médica que aparece en la tarjeta de identificación del miembro para obtener la autorización. Si no se obtiene autorización, los beneficios podrán denegarse si más tarde se determina que el medicamento recetado no era médicamente necesario.

Definición de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de EE. UU.: “necesidad médica” es un término que se usa para describir la atención que es razonable, necesaria y apropiada según los estándares de atención clínicos basados en evidencia. La autorización previa es un proceso a través del cual un emisor aprueba una solicitud de acceso a un beneficio cubierto antes de que el asegurado acceda a los beneficios.

Plazos de excepciones de medicamentos y responsabilidades del afiliado

Su médico podría recetar un medicamento no cubierto por su lista de medicamentos cubiertos. En esos casos, usted o su médico pueden pedir que su plan de salud cubra el medicamento a través del proceso de excepciones a la lista de medicamentos cubiertos.

Esas solicitudes iniciales se dirigen primero a Express Scripts, una compañía independiente que se desempeña como nuestra administradora de beneficios farmacéuticos para su plan de salud. Usted o su médico pueden contactar a Express Scripts por teléfono o por fax. Visite www.bcbsla.com para ver la información de contacto. Express Scripts evaluará la solicitud inicial y tomará una decisión dentro de tres días (72 horas) después de recibirla. Usted o su médico pueden pedir que la solicitud se evalúe en un día (24 horas) si necesita una decisión antes. Express Scripts informará su decisión tanto a usted como al médico que receta el medicamento.

Si la solicitud se deniega, usted o su médico pueden apelar la decisión. Hay diferentes niveles de apelación. Para iniciar una apelación, usted o su médico pueden contactar a Express Scripts por teléfono o por fax. Para las denegaciones que Express Scripts revisa internamente, le informarán su decisión a usted y al médico que receta el medicamento no más de 15 días después de la fecha de la solicitud.

O bien, usted o su médico pueden solicitar que una organización de revisión independiente (IRO, por sus siglas en inglés) revise una denegación de forma externa. La organización de revisión independiente (IRO, por sus siglas en inglés) tomará una decisión dentro de tres días (72 horas). Si necesita una decisión antes, su médico puede pedir que la denegación se evalúe en un día (24 horas) después de recibirla. Express Scripts informará la decisión de la organización de revisión independiente (IRO, por sus siglas en inglés) tanto a usted como al médico que receta el medicamento.

Si la solicitud se aprueba, el medicamento se tratará como uno más de la lista de medicamentos cubiertos. Lo que usted paga de su bolsillo (copago o coaseguro) por el medicamento depende de su tipo de plan y beneficios farmacéuticos. Consulte el contrato de su plan para obtener más información.

Información sobre la explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés)

La explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) se le envía después de que recibe un tratamiento o servicio médico para explicar lo que su plan de salud pagó y qué cantidad debe pagar de su bolsillo (si la hubiera). Eso depende de su tipo de plan o beneficios. Su explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) no es una factura. Le brinda más información sobre los servicios que recibió y cómo fue la cobertura de su plan de salud.

Recibe una explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) cada vez que ve a un proveedor de atención médica o compra un medicamento recetado. Su plan de salud le envía la explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) después de recibir una reclamación por un tratamiento o servicios de atención médica. 

Una explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) incluye elementos como cargos totales de un servicio, descuentos que obtuvo sobre el servicio, qué cantidad de la factura no cubre su plan de salud y cuánto pagó su plan de salud por el servicio. La explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) también le indica cuánto le debe al proveedor de atención médica después de que su plan de salud paga su parte de los cargos, para que sepa qué esperar. La explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) le indica cómo contactar a su plan de salud si necesita presentar una apelación o un reclamo.

Las explicaciones de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) pueden enviarse a los miembros mediante uno de dos métodos. Se envía una explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) tradicional por correo a los miembros, salvo que elijan recibir esos documentos de forma electrónica. Si el miembro ha elegido la entrega electrónica de las explicaciones de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés), se encuentra disponible una versión en PDF para los miembros a través del sitio web de Blue Cross. 

Definición de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de EE. UU.: una explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) es una declaración enviada al afiliado para explicar qué tratamientos médicos o servicios se pagaron en nombre de un afiliado, la cantidad pagada y la responsabilidad financiera del afiliado según los términos de la póliza.

Coordinación de beneficios (COB, por sus siglas en inglés)

Cuando tenga cobertura de atención médica a través de más de un plan, los diferentes planes deberán coordinar sus beneficios para determinar qué plan paga cada servicio.

Los beneficios se pueden coordinar entre diferentes planes según lo permita la ley. Con la coordinación de beneficios, no se paga más que el cargo permitido (lo que el plan de salud paga) en cualquiera de los planes por el mismo tratamiento o servicio de atención médica.

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