La Facturación de Saldo se produce cuando un Proveedor fuera de su red le factura por cargos que superan el costo compartido (deducible, copagos o coaseguro) que usted pagó y el importe que cubrió su plan. Después de que HMO Louisiana, Inc. pague su parte y usted haya abonado su reparto de costos, un proveedor ajeno a su red podrá facturarle el resto de su cargo por los servicios. Los proveedores que tienen un contrato con HMO Louisiana, Inc. se comprometen a prestar los servicios cubiertos a una tarifa determinada (cargo permitido). Cuando reciba servicios cubiertos de un proveedor de su red, su responsabilidad por el pago de los servicios no excederá el cargo permitido. Los proveedores de su red no podrán facturarle saldos. Los proveedores médicos fuera de la red no pueden enviarle una factura inesperada cuando usted no puede elegir quién le atiende. Los proveedores médicos fuera de la red que lo atienden en una verdadera emergencia médica no pueden enviarle una factura por más de lo que paga su plan. En la mayoría de los casos, los proveedores médicos fuera de la red que lo atienden en un hospital de la red no pueden enviarle una factura por más de lo que paga su plan sin su consentimiento.
Una reclamación es una solicitud escrita o electrónica a su compañía de seguros de salud para que le paguen los servicios de atención médica que usted tiene y que pueden estar cubiertos por su plan. En la mayoría de los casos, las reclamaciones deben presentarse en un plazo de 15 meses a partir de la fecha del servicio, o su plan de salud denegará las prestaciones. En el caso de los planes de autofinanciación, el plazo puede ser más corto.
Los médicos y los proveedores de asistencia médica suelen presentar reclamaciones. Pero, si necesita enviar una reclamación por un servicio de atención médica, envíe una reclamación por escrito a:
HMO Louisiana, Inc.
Claims Processing
P.O. Box 98024
Baton Rouge, LA 70898-9024
Cuando envíe la reclamación, tome las siguientes medidas para que esta se procese rápidamente:
Si tiene preguntas sobre cómo enviar una reclamación, llame a Atención al Cliente al número que aparece en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro.
Si recibe ayuda financiera del gobierno federal en forma de subsidios para pagar las primas de un plan de salud que usted compra a través de healthcare.gov, y usted paga al menos un mes completo de su prima, tendrá un período de gracia de tres meses si no paga su prima a tiempo. En los casos en que reciba ayuda para pagar sus primas, su plan de salud pagará las reclamaciones de cualquier atención médica que tenga durante el primer mes de su período de gracia. Después de ese primer mes, si no ha pagado la totalidad de su prima, su plan de salud enviará un aviso de mora a la dirección que indicó cuando compró su plan de salud. Si aún no ha pagado la prima que debe para el segundo mes, su plan de salud suspenderá (retendrá) las reclamaciones por cualquier atención médica que tenga y no las pagará hasta que pague su prima. “Reclamaciones pendientes” significa que su plan de salud no pagará inmediatamente las reclamaciones por los servicios de salud brindados durante el segundo y tercer mes de su período de gracia. Su plan de salud notificará a sus proveedores de atención médica que usted no ha pagado su prima y que sus reclamaciones están pendientes (retenidas). Al finalizar los tres meses, si no ha pagado el importe total de su prima, la cobertura de su plan de salud se cancelará, a partir del final del primer mes de su período de gracia de tres meses.
Por ejemplo, si su período de gracia es enero, febrero y marzo y su cobertura de atención médica se cancela después de marzo (el tercer mes), su cobertura se cancelará desde el 31 de enero (el primer mes de su periodo de gracia).
Si no recibe ayuda financiera para pagar sus primas, tiene un período de gracia de 30 días que comienza en la fecha de vencimiento de la prima. Si no ha efectuado el pago de las primas al final del periodo de 30 días, su cobertura se cancelará a partir del último día en que haya pagado la totalidad de las primas.
Por ejemplo, si su período de gracia es en abril y su fecha de vencimiento de la prima es el 1 de abril, si no paga, su cobertura se cancelará después del 30 de abril que se remonta al 31 de marzo(el último día en que se pagaron sus primas en su totalidad).
A veces, su plan de salud puede pagar una reclamación por un servicio de atención médica que usted recibió y darse cuenta más tarde de que la reclamación no debería haber estado cubierta. En esos casos, el plan de salud puede volver a denegar la reclamación y usted sería responsable de pagarla. Esto se llama una denegación retroactiva. Eso puede suceder porque:
Esto suele suceder si ya no es elegible para la cobertura o si no paga sus primas de atención médica a tiempo. Su plan de salud también puede recuperar (o pedir que le devuelvan) el pago de una reclamación si se ha pagado en exceso o de forma incorrecta.
Debe asegurarse de pagar su prima a tiempo todos los meses para evitar que le den de baja o que le denieguen la reclamación.
Definición de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de EE. UU.: una denegación retroactiva es una revocación de una reclamación pagada anteriormente por la cual el afiliado pasa a ser responsable del pago.
Si su plan de salud descubre que ha pagado más de lo que debía por su prima de asistencia médica, se le devolverá el dinero. Si aún es un miembro activo de su plan de salud, su plan de salud aplicará la cantidad que pagó de más como crédito en la próxima factura de la prima, a menos que solicite un reembolso. Puede solicitar un cheque de reembolso enviando una solicitud por escrito firmada o llamando a atención al cliente al número que aparece en el reverso de su tarjeta de identificación.
Envíe sus solicitudes de reembolso a: P.O. BOX 98029 Baton Rouge, LA 70898 o por fax a 225-297-2820.
Definición de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de EE. UU.: la recuperación de los sobrepagos del afiliado es el reembolso del sobrepago de una prima por parte del afiliado debido a una sobrefacturación del asegurador.
servicios de atención médica, tratamientos, procedimientos, equipos, medicamentos, dispositivos, artículos o suministros que un proveedor, mediante un criterio clínico prudente, le proporcionaría a un paciente con el fin de prevenir, evaluar, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión o sus síntomas, y que:
La autorización previa es el momento en que su plan de salud determina si un servicio de atención médica, un plan de tratamiento, un medicamento o un equipo son médicamente necesarios.
Si su plan de salud requiere autorización previa para un servicio, trabaje con su proveedor de atención médica para seguir los pasos de autorización previa requeridos.
Los proveedores pueden encontrar formularios y más información en la página de Autorizaciones y en la página de Farmacia de la sección de Proveedores de nuestra página web.
En general, los plazos para las solicitudes de autorización previa son:
Por solicitud de atención urgente se entiende la solicitud de un servicio de atención médica, o de una serie de tratamientos, respecto a los cuales los plazos para tomar una determinación de solicitud de atención no urgente podrían poner en grave peligro la vida o la salud de la persona cubierta, o la capacidad de la persona cubierta para recuperar su función plena, o bien someterían a la persona cubierta, en opinión de un médico con conocimiento de su estado de salud, a un dolor intenso que no puede ser tratado adecuadamente sin el servicio de atención médica. Cualquier solicitud que un médico con conocimiento de la afección médica de la persona cubierta determine que es una solicitud de atención de urgencia se tratará como una solicitud de atención de urgencia.
Sanciones por no obtener autorización: admisiones, servicios para pacientes ambulatorios y otros servicios y suministros cubiertos
Si no se solicita la autorización antes de la admisión o de recibir otros servicios y suministros cubiertos que requieran una autorización, tendremos derecho a determinar si la admisión u otros servicios y suministros cubiertos eran médicamente necesarios. Si los servicios no eran médicamente necesarios, el ingreso u otros servicios y suministros cubiertos no estarán cubiertos y el afiliado deberá pagar todos los gastos incurridos.
Si los servicios eran médicamente necesarios, los beneficios se proporcionarán en función de la condición de participante del proveedor médico que preste los servicios, como se indica a continuación:
a. Admisiones
(1) Si un proveedor de la red o un proveedor médico participante no obtiene la autorización requerida, reduciremos los cargos permitidos en la cantidad de la multa estipulada en el contrato del proveedor con nosotros o con otro plan de Blue Cross and Blue Shield. Esta sanción se aplica a todos los cargos de pacientes internados cubiertos. El proveedor médico de la red o el proveedor participante es responsable de todos los gastos no cubiertos. El afiliado sigue siendo responsable de cualquier copago o deducible aplicable y del porcentaje de coaseguro que figura en el esquema de beneficios.
(2) Si un proveedor médico no participante no obtiene la autorización requerida, reduciremos los gastos permitidos en la cantidad indicada en el esquema de beneficios. Esta penalización se aplica a todos los gastos de hospitalización cubiertos. El afiliado es responsable de todos los gastos no cubiertos y de cualquier copago, deducible y porcentaje de coaseguro aplicables que se indiquen en el esquema de beneficios.
El afiliado es responsable de todos los gastos no cubiertos y de cualquier copago, deducible y porcentaje de coaseguro aplicables que se indiquen en el esquema de beneficios. 1,000,00 dólares de reducción de los gastos permitidos.
b. Servicios para pacientes ambulatorios, otros servicios y suministros cubiertos
(1) Si un proveedor médico de la red no obtiene la autorización requerida, podemos reducir el cargo permitido en un 30 %. Esta sanción se aplica a todos los servicios y suministros que requieren una autorización, salvo los gastos de hospitalización. El proveedor de la red es responsable de todos los gastos no cubiertos. El afiliado sigue siendo responsable de su copago o deducible y del porcentaje de coaseguro aplicable que figura en el esquema de beneficios.
(2) Si un proveedor médico no perteneciente a la red no obtiene la autorización requerida, los beneficios se pagarán al nivel más bajo no perteneciente a la red que aparece en el esquema de beneficios. El afiliado es responsable de todos los gastos no cubiertos y sigue siendo responsable del copago, deducible y porcentaje de coaseguro aplicable que figura en el esquema de beneficios.
Nuestro programa de gestión de la utilización de medicamentos está diseñado para promover la seguridad de los afiliados y el uso adecuado y rentable de los medicamentos, así como para controlar la calidad de la atención médica. Como parte de nuestro programa de gestión de la utilización de medicamentos, los afiliados y/o los médicos deben solicitar y recibir una autorización previa para determinados medicamentos y suministros con receta para poder acceder a los beneficios de medicamentos con receta. La lista de categorías de medicamentos con receta que requieren autorización previa puede consultarse en nuestro sitio web o llamando al número de teléfono del Servicio de Atención al Cliente que figura en la tarjeta de identificación del afiliado. Si un medicamento recetado requiere autorización previa, el médico del afiliado debe llamar al número de teléfono de autorización médica que figura en la tarjeta de identificación del afiliado para obtener la autorización. El hecho de no obtener una autorización puede dar lugar a la denegación de los beneficios si se determina posteriormente que el medicamento recetado no es médicamente necesario.
Definición de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de EE. UU.: “necesidad médica” es un término que se usa para describir la atención que es razonable, necesaria y apropiada según los estándares de atención clínicos basados en evidencia. La autorización previa es un proceso a través del cual un emisor aprueba una solicitud de acceso a un beneficio cubierto antes de que el asegurado acceda a los beneficios.
Su médico podría recetar un medicamento no cubierto por su lista de medicamentos cubiertos. En esos casos, usted o su médico pueden pedir que su plan de salud cubra el medicamento a través del proceso de excepciones a la lista de medicamentos cubiertos.
Esas solicitudes iniciales se dirigen primero a Express Scripts, una compañía independiente que se desempeña como nuestra administradora de beneficios farmacéuticos para su plan de salud. Usted o su médico pueden contactar a Express Scripts por teléfono o por fax. El formulario de Autorización de Medicamentos y Excepción al Formulario y la información de contacto de Express Scripts se encuentran aquí. Express Scripts evaluará la solicitud inicial y tomará una decisión dentro de tres días (72 horas) después de recibirla. Usted o su médico pueden pedir que la solicitud se evalúe en un día (24 horas) si necesita una decisión antes. Express Scripts informará su decisión tanto a usted como al médico que receta el medicamento.
Si la solicitud se deniega, usted o su médico pueden apelar la decisión. Hay diferentes niveles de apelación. Para iniciar una apelación, usted o su médico pueden contactar a Express Scripts por teléfono o por fax. Para las denegaciones que Express Scripts revisa internamente, le informarán su decisión a usted y al médico que receta el medicamento no más de 15 días después de la fecha de la solicitud.
Como alternativa, usted o su médico pueden solicitar que la denegación sea revisada externamente por una Organización de Revisión Independiente (IRO). La organización de revisión independiente (IRO, por sus siglas en inglés) tomará una decisión dentro de tres días (72 horas). Si necesita una decisión antes, su médico puede pedir que la denegación se evalúe en un día (24 horas) después de recibirla. Express Scripts informará la decisión de la organización de revisión independiente (IRO, por sus siglas en inglés) tanto a usted como al médico que receta el medicamento.
Si la solicitud se aprueba, el medicamento se tratará como uno más de la lista de medicamentos cubiertos. Lo que usted paga de su bolsillo (copago o coaseguro) por el medicamento depende de su tipo de plan y beneficios farmacéuticos. Consulte el contrato de su plan para obtener más información.
Usted recibe una Explicación de Beneficios (EOB) cada vez que utiliza su plan de salud para obtener atención médica. Su EOB incluye cosas como los cargos totales por un servicio, cualquier descuento que haya obtenido por el servicio, qué parte de la factura no está cubierta por su plan de salud y cuánto pagó su plan de salud por el servicio. La EOB también mostrará cuánto puede deber al proveedor de atención médica después de que su plan de salud haya pagado su parte de los cargos, para que así sepa a qué atenerse. La explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) le indica cómo contactar a su plan de salud si necesita presentar una apelación o un reclamo.
Puede recibir sus EOB por correo o mediante su cuenta en línea. Si se registra en línea para obtener una EOB electrónica, le enviaremos un correo electrónico para informarle de que hay una EOB lista para ver en su cuenta en línea.
Definición de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de EE.UU.: Una Explicación de Beneficios (EOB) es una declaración enviada al afiliado para explicar qué tratamientos y/o servicios médicos fueron pagados en nombre del afiliado, la cantidad pagada y la responsabilidad financiera del afiliado en base a los términos de la póliza.
Cuando tenga cobertura médica a través de más de un plan, los distintos planes tendrán que coordinar sus beneficios para determinar qué plan paga cada servicio.
Los beneficios se pueden coordinar entre diferentes planes según lo permita la ley. Con la coordinación de beneficios, no se paga más que el cargo permitido (lo que paga el plan médico) en ninguno de los planes por el mismo servicio o tratamiento de atención médica.
Definición de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de los Estados Unidos: La coordinación de beneficios (COB) permite a los planes que proporcionan cobertura médica y/o de medicamentos a una persona con Medicare determinar sus respectivas responsabilidades de pago (es decir, determinar qué plan de seguro tiene la responsabilidad de pago principal y la medida en que los otros planes contribuirán cuando un individuo está cubierto por más de un plan).
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