ALERTA: Publicación en Facebook sobre la feria de empleo en Louisiana Blue es una estafa: Haga clic aquí para más información
Descargar el formulario de delegado autorizado
Formulario de delegado autorizado
Formularios de otros delegados autorizados
Servicios de Blue Benefit
Nota importante: Debe proporcionar esta información una vez cada dos años calendario para que procesemos sus reclamaciones. Si no tenemos un formulario actual en los registros para usted y sus dependientes, no podemos procesar ninguna de sus reclamaciones.
FORMULARIOS DE APELACIÓN
FORMULARIOS DE RECLAMACIÓN
Declaración jurada en caso de fallecimiento del Miembro
Reclamación dental alternativa
Autorización de uso/divulgación de información de salud protegida (PHI, por sus siglas en inglés)
Tarjeta de cambio de estatus individual
Solicitud de continuidad de la atención
Formulario de Referido para Servicios de Salud Indígenas
Formulario de cancelación del plan individual (Fallecimiento del titular de la póliza)
Formulario de cancelación del plan individual (Fallecimiento del titular de la póliza)
Al utilizar este sitio, usted acepta que utilicemos herramientas de reproducción de sesiones para recopilar información en tiempo real sobre su uso de nuestro sitio. Sólo utilizamos la información para optimizar el rendimiento de nuestro sitio web, corregir errores y prevenir el fraude. Si selecciona "no", la información recopilada se mantendrá anónima.
Lo lamentamos, algo salió mal. Actualice su navegador y vuelva a intentarlo.