Apelaciones y quejas

Quejas, reclamos, reconsideraciones informales y apelaciones

¿Qué es una queja?
Una queja es una expresión verbal de descontento con nosotros o con los servicios de un proveedor. Una inquietud sobre la calidad de la atención se refiere a si es apropiada o no la atención que se le brindó. Una inquietud sobre la calidad del servicio se refiere a nuestros servicios, acceso, disponibilidad o actitud de nuestros proveedores de la red.

Cómo registrar una queja
Para registrar una queja, llame al número de Atención al Cliente que aparece en el reverso de su tarjeta de identificación, e intentaremos resolver su queja al momento de su llamada. Las personas con dificultades de audición pueden llamar al servicio de retransmisión de Luisiana al 1.800.846.5277 (teletipo) para recibir asistencia. Proporcione al servicio de retransmisión de Luisiana (LRS, por sus siglas en inglés) el número 1.800.599.2583 para que derive su llamada al departamento correcto de Blue Cross.

¿Qué es un reclamo formal?
Un reclamo es una expresión escrita de descontento con nosotros o con los servicios de un proveedor. Si siente que su queja no se resolvió adecuadamente por teléfono o desea presentar un reclamo formal, debe enviarlo por escrito. Si es necesario, nuestro Departamento de Atención al Cliente lo asistirá.

Cómo presentar un reclamo formal.
Su reclamo formal debe enviarse a:

Blue Cross and Blue Shield of Louisiana - Customer Service Unit
Appeals and Grievance Coordinator
P. O. Box 98045
Baton Rouge, LA 70898-9045

Incluya:

            Nombre del suscriptor
            N.º de identificación del suscriptor
            Nombre del miembro
            El motivo del reclamo 
            Cualquier otra información que pueda ser útil para la revisión

Se le enviará por correo una respuesta dentro de los 30 días laborables posteriores a la fecha en que recibamos su reclamo por escrito. Si no está satisfecho con nuestro manejo de su reclamo, tiene derecho a elevarlo a un segundo nivel, que será el definitivo. Un panel independiente analiza cada nivel del procedimiento del reclamo.

¿Qué es una reconsideración informal?
En casos que implican determinaciones de necesidad médica, además de los derechos de apelaciones, se le da a su proveedor la oportunidad de hablar con un director médico para una reconsideración informal de nuestra decisión de cobertura.

Una reconsideración informal es la solicitud telefónica de su proveedor de hablar con nuestro director médico o con una persona a cargo de la revisión por pares en su nombre acerca de una decisión de administración de utilización que hemos tomado. Generalmente, una reconsideración informal está basada en el envío de información adicional o una conversación entre pares. Una reconsideración informal está disponible solo para determinaciones iniciales o de revisión concurrente que se solicitan dentro de los 10 días de la denegación. Realizaremos una reconsideración informal en un plazo de un día laborable luego de recibida la solicitud.

¿Qué es una apelación?
Una apelación es una solicitud por escrito de cambiar una decisión anterior tomada por nosotros. Reconocemos que pueden surgir disputas entre nosotros y nuestros miembros o asegurados respecto de las decisiones de cobertura. Consideramos como apelación a toda solicitud de cambio de nuestra decisión de cobertura. Algunos ejemplos de cuestiones que pueden considerarse apelaciones son autorizaciones rechazadas, reclamaciones rechazadas y determinaciones de necesidad médica. Clasificaremos su apelación como administrativa o de necesidad médica.

Si no está satisfecho con el resultado de una apelación, según las circunstancias, puede tener derecho a apelaciones adicionales de acuerdo con su póliza o contrato o con la ley aplicable. Debe consultar su póliza o contrato respecto de dichas apelaciones.

Recomendamos que nos proporcione toda la información disponible y que envíe nuestro formulario de solicitud de apelación en tiempo y forma para ayudarnos a evaluar de forma completa su apelación. Llame al número de teléfono de Atención al Cliente que figura al dorso de su tarjeta de identificación para obtener información más detallada sobre apelaciones. Las personas con dificultades de audición pueden llamar al servicio de retransmisión de Luisiana al 1.800.846.5277 (teletipo) para recibir asistencia. Proporcione al servicio de retransmisión de Luisiana (LRS, por sus siglas en inglés) el número 1.800.599.2583 para que derive su llamada al departamento correcto de Blue Cross.